Форма фармаконадзора

Вы можете использовать приведенную ниже форму, чтобы сообщить о нежелательном явлении или ситуации, связанной с лекарством, изделием медицинского назначения, биологически активной добавки.

Контактное лицо

Профессиональная группа*

medizinisches Fachgebiet*

bitte angeben

Пол

Дата рождения

Имя*

Фамилия*

Адрес

Место расположения

Почтовый Код

Страна*

Электронная почта*

Телефон

Факс

Информация о пострадавшем пациенте

Пол*

Дата рождения

Имя (первая буква)

Фамилия (первые 3 буквы)

Лекарственное средство/изделие медицинского назначения/биологически активная добавка

Название препарата/изделия медицинского назначения/биологически активной добавки*

Причина использования препарата/ изделия медицинского назначения/биологически активной добавки

Серийный номер

Описание побочных эффектов

Описание побочных эффектов*

Дата возникновения

Результат побочного эффекта (ов)

удакладніце, калі ласка

По закону мы обязаны документировать и оценивать сообщения, которые стали известны, и, при необходимости, сообщать о них в Министерство Здравоохранения в соответствии с положениями законодательства. Пожалуйста, дайте нам свое согласие на передачу этой информации, отметив предыдущий флажок. Форма может быть отправлена только после того, как вы дали нам свое согласие. Все данные о пациентах и врачах, указанные в форме отчета, будут обрабатываться конфиденциально в соответствии с положениями закона о защите данных. Ваш отчет вносит существенный вклад в оценку профиля побочных эффектов нашего продукта и, следовательно, в безопасность лечения.